תשלום דמי השתתפות עצמית בתביעת ביטוח

דגנית תורן, עו"ד
בשנים האחרונות, מסעיר אחד הסעיפים בחוק חוזה הביטוח את המערכת המשפטית ואת ציבור עורכי הדין המייצגים חברות ביטוח. הכוונה היא לסעיף 68 בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן: "החוק"), ובמיוחד לחלק בו המחייב את חברת הביטוח להודיע למבוטח 30 יום טרם כוונתה לשלם לצד ג'.

תשלום דמי השתתפות עצמית בתביעת ביטוח - חובת ההודעה בתשלום לצד ג' [1]

 

בשנים האחרונות, מסעיר אחד הסעיפים בחוק חוזה הביטוח את המערכת המשפטית ואת ציבור עורכי הדין המייצגים חברות ביטוח. הכוונה היא לסעיף 68 בחוק חוזה הביטוח, התשמ"א – 1981 (להלן: "החוק"), ובמיוחד לחלק בו המחייב את חברת הביטוח להודיע למבוטח 30 יום טרם כוונתה לשלם לצד ג'.

 

בהיותו חלק מחוק חוזה הביטוח, סעיף זה חולש על כל סוגי פוליסות ביטוח האחריות, מפוליסת ביטוח צד ג' לכלי רכב ועד פוליסת ביטוח אחריות מקצועית.

 

וזהו נוסח הוראת החוק:

 

"בביטוח אחריות רשאי המבטח - ולפי דרישת הצד השלישי חייב הוא - לשלם לצד השלישי את תגמולי הביטוח שהמבטח חייב למבוטח, ובלבד שהודיע על כך בכתב למבוטח 30 ימים מראש והמבוטח לא התנגד תוך תקופה זו; אולם טענה שהמבטח יכול לטעון כלפי המבוטח תעמוד לו גם כלפי הצד השלישי" (ההדגשה אינה במקור).

 

הבעיה נוצרת במקרים בהם לא ניתנה הודעה למבוטח או שקיים ספק אם ניתנה הודעה כזו, שאז מבוטחים רבים נתלים בהוראת החוק על מנת שלא לשלם את דמי ההשתתפות העצמית. מחד גיסא, דרישת ההודעה חיונית לשמירה על זכויות המבוטח; מאידך גיסא, יש בדרישה זו כדי לסרבל ולעתים לסכל את התשלום לנפגע (צד ג').

 

להמחשה, נציג את הסוגיה בדוגמא הדמיונית הבאה:

 

פלוני מבוטח בביטוח אחריות מקצועית. ביום מן הימים טוען לקוחו של פלוני, אלמוני, כי פלוני התרשל כלפיו, ובפעולתו הפר את חובת האחריות המקצועית כלפיו. אלמוני פונה לחברת הביטוח של פלוני. חברת הביטוח מבררת את המקרה, ובסופו של יום משלמת, מיוזמתה, או לאחר הליך בוררות או פשרה, לאלמוני. חברת הביטוח חוזרת לפלוני בדרישה לתשלום דמי השתתפות עצמית. פלוני טוען, כי לא ניתנה לו הודעה מוקדמת טרם התשלום לאלמוני, כנדרש בסעיף 68 לחוק, ועל כן לא היה סיפק בידו להתנגד לתשלום לצד ג'. פלוני מסרב, איפוא, לשלם דמי השתתפות עצמית.

 

מהו הדין בעניינו של פלוני?

 

על פניו, הוראת החוק כפשוטה מחייבת הודעה למבוטח. ואולם, הדוגמא דלעיל מהווה מקרה יחיד מתוך מגוון אפשרויות במשולש היחסים מבטח – מבוטח - צד ג', שכן במקרה המתואר ההודעה על מקרה הביטוח ו/או הדרישה לתשלום הגיעו לחברת הביטוח מידי צד ג' לבדו.

במקרים רבים אחרים, הנסיבות אינן כה ברורות. למשל, כאשר המבוטח הוא שהודיע על מקרה הביטוח, כאשר המבוטח הודה באחריותו למקרה הביטוח, או שהיה צד להליך המשפטי או להליך הבוררות במסגרתו הוחלט על התשלום לצד ג'. במקרים כגון אלה, שליחת הודעה  בכתב למבוטח עשויה להיות מיותרת וריקה מתוכן.

בבתי משפט השלום בארץ זכה סעיף 68 לחוק לפרשנות הטרוגנית, אשר קשה להסיק ממנה גישה ברורה דיה לשם יישומו של החוק הלכה למעשה.

 

עם זאת, בפסק הדין בעניין דב כהן[2] התקבלה טענת חברת הביטוח "אריה", לפיה יש לפרש את דרישת ההודעה בהתאם לשלב ולאופן בו מתבצע התשלום על ידי המבטח לצד ג'.

 

וכך פסק כב' השופט שינמן:

 

"שאלת תכולתו של סעיף 68 הינה שאלה שמעוררת קשיים ואני מוצא לנכון להעיר ולהאיר, כי אם הייתי נזקק לשאלה זו... סבור אני כי סעיף 68 תכולתו הינה בקשר עם התנהלות חברת הביטוח, בטרם הוגשה תובענה ע"י צד שלישי, או כאשר חברת הביטוח ביוזמתה, מבקשת לשלם את הפיצויים לצד השלישי, בטרם ניתנה זכות תגובה למבוטח. ברור שאם צד ג' פונה לחברת הביטוח, מכוח סעיף 68 לחוק ודורש לקבל פיצוי בטרם הוגשה התביעה, יש לקבל עמדתו של המבוטח והסכמתו להסכם הפשרה, אך מרגע שהמחלוקת הועברה לפתחו של ביהמ"ש, הרי שדברו של המבוטח נשמע במישרין או באמצעות בא כוחו בדרך של פסק דין (בין בהכרעה ובין בדרך של פשרה). גם במקרים אלו, צריכה חב' הביטוח להתחשב בדעת המבוטח, רק אם המבוטח העלה התנגדות לתשלום מטעמים סבירים ומהצד השני חלה על המבטחת מצידה החובה לנהוג באורח סביר ובתום לב " (ההדגשות במקור).

 

בעניין דב כהן נדון סכסוך בין חברת הביטוח "אריה" למבוטחה בעניין דמי ההשתתפות העצמית. פסק הדין עסק במקרה פשוט ונפוץ ביותר. רכבו של המבוטח, מר כהן, היה מעורב בתאונה עם רכבו של צד ג'. האחרון תבע את חברת הביטוח שלו, אשר נשאה בנזקו והגישה תביעת שיבוב נגד מר כהן וחברת הביטוח של מר כהן. בהתאם לזכותו על פי פוליסת הביטוח, ביקש מר כהן כי חברת הביטוח תדאג עבורו לייצוג משפטי. מר כהן חתם על ייפוי כוח לטובת עורך הדין, אשר ייצג את חברת הביטוח "אריה" ואת מר כהן בתביעת השיבוב.

 

בסופו של הליך, נשאה חברת הביטוח "אריה" בתשלום הנזק, במסגרת הסדר פשרה בבית המשפט. לאחר מכן, דרשה חברת הביטוח ממר כהן לשאת בדמי ההשתתפות העצמית, בהתאם לחובתו החוזית על פי פוליסת הביטוח.  מר כהן סירב לשלם את דמי ההשתתפות העצמית בתואנה, כי חברת הביטוח פעלה בניגוד לחוק, משום שלא הקדימה והודיעה לו טרם התשלום לצד ג'. בכך, לטענתו, הפרה המבטחת את הוראת סעיף 68 לחוק. כמו כן, טען מר כהן, כי על אף שחתם על ייפוי כוח לטובת עורך הדין, הרי שהלה פעל בחוסר סבירות והייצוג שזכה לו לא היה הולם.

 

כב' השופט יעקב שינמן דן בטענות הצדדים, ולבסוף קיבל את גרסת חברת הביטוח, והכריע, כי מר כהן חייב בתשלום דמי ההשתתפות העצמית, ולו בשל העובדה שבחתימתו על ייפוי הכוח הסמיך את עורך הדין להתפשר בשמו. הסכמתו של עורך הדין, בשמו של המבוטח וכשלוחו, מספיקה על מנת לענות על דרישת ההודעה הקבועה בסעיף 68 לחוק. כלומר, למן הרגע בו עורך הדין של המבוטח יודע על התשלום לצד ג', ממילא ניתן לומר כי המבוטח עצמו מודע לכך.

 

כאשר מקרה הביטוח מקבל "במה" במסגרת תביעה בבית המשפט, מחובתו של המבוטח, כנתבע, להביא גרסתו בפני בית המשפט. מעבר לכך, העובדה כי המקרה הגיע לפתחו של בית המשפט מעידה על כך שחברת הביטוח התנגדה לתשלום לצד ג', וצד ג' הלה נאלץ לתבוע את המבוטח ואת מבטחתו בבית המשפט. במצב זה נראה, כי לא חלה חובת ההודעה מכח סעיף 68 לחוק. מאותו שלב ואילך, כל תשלום ייעשה "בחסות" בית המשפט, בין בהכרעה שיפוטית, לאחר דיון ושמיעת הוכחות, בין בשלב מוקדם יותר, באמצעות הסכם פשרה, הכפוף לגושפנקא מאת בית המשפט. גישה זו מקבלת משנה תוקף בכל אותם המקרים בהם המבוטח נתבע אף הוא על ידי צד ג', שכן, כצד לתובענה, חזקה עליו כי מודע הוא לתוצאותיה (קרי, התשלום לצד ג') והתשלום נעשה לאחר שהובאה גרסתו של המבוטח בפני בית המשפט.

 

וכפי שנקבע בעניין כהן הנ"ל:

 

"הוראות סעיף 68 לחוק חוזה הביטוח חלות ביחסים שבין המבוטח למבטח והסכמתו של עוה"ד להגיע להסכם פשרה, במקרים רבים (וכל עוד לא נקבע אחרת), מספקים ומספיקים, כדי להיענות לדרישה הקבועה בסעיף 68 לחוק לפיה, על המבטח להודיע למבוטח על הפשרה, והמבוטח לא התנגד תוך התקופה הקבועה בחוק".

 

לעניין תום ליבו של המבוטח וסבירות התנגדותו לתשלום, ניתן למצוא בפסיקת בתי המשפט התייחסות לכך, כי האינטרס הלגיטימי של המבוטח אינו נוגע רק להיקף דמי ההשתתפות העצמית. למבוטח עשויים להיות, במקרים מסוימים, אינטרסים לגיטימיים אחרים, כגון הגנה על שמו הטוב או על מקצועו. בעניין שנע יועצים[3], למשל, נשוא הדיון היה ביטוח אחריות מקצועית, ונקבע, כי לנתבעת אינטרס לגיטימי להתנגד לפשרה בדמות "חשש של ממש בענין הכרעה לגבי מקצועיותה".

 

למבוטח אינטרס ברור - בדמות נטל ההשתתפות העצמית - שלא לשלם לצד ג'. גם למבטח אינטרס שלא לשאת בתשלום לצד ג', ובמובן זה קיימת ביניהם זהות אינטרסים.

אך המבטח, בהיותו גוף גדול, המכוון להתנהלות יעילה, מכלכל שיקוליו בדרך המביאה בחשבון מידע רב יותר, הנוגע להיקף התשלום עבור שירותים משפטיים, השקעת משאבים בהתדיינות מול צד ג', הדין ופרשנותו בבתי המשפט, וכד'. לכן, פעמים רבות, מן הראוי להניח כי המבטח שילם לצד ג' מתוך בחינה סבירה של המקרה, בשל ההנחה כי מבטח אינו נושא בתשלומים שאינו חייב בהם.

 

לדעת הכותבת, מן הראוי לאפשר התנגדות של המבוטח לתשלום לצד ג'– רק במקרים בהם לא הוגשה נגדו תביעה על ידי צד ג', וגם במקרים הללו – התנגדותו לתשלום תיבחן על פי מבחן הסבירות. יש לזכור, כי המבוטח עשוי להביע התנגדותו לתשלום לצד ג', ובכך לגרור את המבטח ואת צד ג' להתדיינויות סרק, תוך יצירת בזבוז ניכר, הן כלכלי, הן דיוני. קיימות דוגמאות אינספור לאינטרסים בלתי סבירים להתנגדות לתשלום לצד ג': מרצונו של המבוטח שלא לשאת בנטל ההשתתפות העצמית, דרך סכסוך של המבוטח עם הצד השלישי, ועד מקרים בהם המבוטח יודע כי הצד השלישי לא יוכל להיפרע ממנו מלוא נזקו (עקב היותו פושט רגל או עקב מקום מגוריו, וכד'), ועל כן האינטרס לתשלום לצד ג' על ידי המבטח אינו קיים עבורו.

 

 

לפי אחת הפרשנויות שהובעה בפסיקת בתי המשפט, יש לפרש את חובת המבטח לשלוח מכתב למבוטח בהתאם למטרה לשמה נוצרה – הודעה וקבלת עמדה לגבי מקרה הביטוח – ולא מתן זכות וטו[4]. פרשנות זו מצמצמת את חובת ההודעה, כך שחובת המבטח לשלוח מכתב הודעה למבוטח חלה רק מקום שדרישת התשלום הגיעה מהצד השלישי, מבלי שהתקבלה הודעה על מקרה הביטוח מעם המבוטח.

 

פרשנות אפשרית נוספת היא, כי בכל המקרים בהם המבטח נשא בתשלום לצד ג' שלא על דעתו של המבוטח (וללא הודעה למבוטח), על המבוטח להראות, כי המבטח פעל באופן בלתי סביר, על מנת שיוכל להתגונן כנגד הדרישה לתשלום דמי השתתפות עצמית[5].

 

קיימות פרשנויות שונות בבתי המשפט באשר לחובת ההודעה הקבועה בסעיף 68. בבואנו לבחון, האם הופרה חובת ההודעה על פי סעיף 68, והאם, בשל כך בלבד, יש לפטור את המבוטח מתשלום דמי השתתפות עצמית, כאשר חברת הביטוח נשאה, כדין, בתשלום עבור צד ג', במקומו, יש ליתן את הדעת, כאמור לעיל, לנסיבות בהן ההודעה עשויה להיות מיותרת וריקה מתוכן. הכותבת מחזיקה בדיעה, כי מן הראוי להתוות קו ברור לפרשנות סעיף 68 לחוק, שיש בו כדי להביא בחשבון את מגוון המצבים בהם מתבצע התשלום לצד ג' על ידי חברת הביטוח. בדרך זו ניתן יהיה לאזן בין הזכויות השונות במשולש היחסים מבטח- מבוטח- צד ג'.

 

נראה, כי יש להמתין לפסיקת הלכה או פסיקה מנחה בסוגיה, ובעניין זה דברו הסופי של בית המשפט טרם נשמע.

 



[1]  נכתב על ידי דגנית תורן, עורכת דין, בעלת תואר שני במשפטים במסלול מסחרי. המאמר התפרסם במאי 2006בכתב העט "מעבר לדוח" של משרד רואי החשבון קסלמן וקסלמן, PricewaterhouseCoopers. 

 

[2]  ת.א. 35648/03 אריה חברה ישראלית לביטוח בע"מ נ' דב כהן (מתוך המאגר המשפטי נבו); הכותבת ייצגה את חברת הביטוח אריה, במסגרת עבודה במשרד עו"ד צרפתי, מזרחי ושות' בתל אביב.

 

כל המידע הנכלל במאמר זה הינו בבחינת מידע כללי בלבד, ואינו בגדר חוות דעת או ייעוץ משפטי מוסמך. על המשתמש לקבל עצה מקצועית נפרדת לפני כל פעולה משפטית או אחרת המסתמכת על המאמר. המחברת והמערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים.

 

[3]       ת.א. 745772/03 שנע 1984 יועצים בע"מ נ' הראל חברה לביטוח בע"מ, מתוך מאגר נבו, סעיף 25 לפסק הדין.

[4]       ת"ק (מחוזי – י-ם) 3006/97 אלמשרקחברה לביטוח בע"מ נ' סע גל חברה להשכרת רכב בע"מ, מתוך המאגר המשפטי נבו.

[5]       השווה: ת.א. 702119/02 הדר בע"מ – חברה לביטוח נ' מת"מ מרכזי תמיכה ואח', לא פורסם; וכן בשא 164504/03 איזנשטדטנ' המגן חברה לביטוח בע"מ, מתוך המאגר המשפטי נבו.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 מאמרים


כל המידע הנכלל במאמרים ובאתר זה הינו בבחינת מידע כללי בלבד, ואינו בגדר חוות דעת או ייעוץ משפטי מוסמך. על המשתמש לקבל עצה מקצועית נפרדת לפני כל פעולה משפטית או אחרת המסתמכת על מאמר. המחברת והמערכת אינם נושאים באחריות כלשהי כלפי הקוראים.


 

 

טלפון ארה"ב: 1-818-986-7800, פקס: 1-818-986-7801, דוא"ל: info@torenlaw.com 
טלפון בישראל: 03-570-1779      פקס: 03-570-1795

כל הזכויות שמורות 2007-2014 © לד.תורן משרד עורכי דין

Created by GoWeb